Glucosamin zur Behandlung der Kniegelenksarthrose - wirksam oder unwirksam?

 

Verhindert Glucosamin den Knorpelabbau?

Wirkt Glucosamin bei Gelenkschmerzen?



Hintergrund

Glucosamin ist eine körpereigene Substanz und ein normaler Bestandteil des Knorpels und der Gelenkflüssigkeit. Chemisch gesehen ist Glucosamin ein Aminozucker, der für die pharmazeutische Industrie aus Chitin gewonnen wird.

Angewendet wird Glucosamin insbesondere zur Linderung von Symptomen leichter bis mittelschwerer Arthrose des Kniegelenks.

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Studien zur Wirksamkeit von Glucosamin

Eine Übersichtsarbeit zur Wirksamkeit von Glucosamin aus dem Jahre 2009 analysierte die Ergebnisse von insgesamt 45 Studien zur Behandlung der Kniegelenksarthrose (1). Diese sehr umfassende und detaillierte Analyse bescheinigt Glucosamin nur eine mäßige Wirkung auf den Schmerz und die Kniegelenksfunktion. Die Gelenkspaltverschmälerung als Zeichen einer fortschreitenden Gelenkzerstörung konnte durch die Behandlung mit Glucosaminsulfat (Therapiedauer mind. 12 Monate) reduziert werden. Das Ausmaß der Minderung der Gelenkspaltverschmälerung wird als eher gering bewertet, so dass die klinische Relevanz dieses Befundes fraglich bleibt.

In diesem systematischen Review wird darauf hingewiesen, dass ein Unterschied zwischen Glucosaminsulfat und Glucosaminhydrochlorid (HCL) in der Wirksamkeit zu bestehen scheint (1).

Ein weiterer Parameter, der über die Langzeitwirkung von Glucosamin Auskunft gibt, ist die Rate an Kniegelenksoperationen (Arthroplastie), die in der Regel als minimal-invasive arthroskopische Eingriffe durchgeführt werden. Hier zeigte sich, dass nur unter Glucosaminsulfat, nicht jedoch unter Glucosamin-HCL, sowohl die Gelenkspaltverschmälerung gebremst, als auch die Häufigkeit von Kniegelenkseingriffen in den Folgejahren im Vergleich zu Placebo signifikant reduziert werden konnte.

In einer großangelegten Studie (1583 Patienten, 6 Monate Therapiedauer) unter täglich 1500 mg Glucosamin-HCL zeigte sich keine bessere Wirkung auf die Schmerzsymptomatik als unter Placebo (GAIT-Studie) (2, 3). Auch in der Follow-up-Studie über 24 Monate mit 662 Patienten war Glucosamin-HCL Placebo nicht überlegen bezogen auf den Schmerz und die Kniegelenksfunktion (WOMAC-Score) (4). Anzumerken bleibt, dass auch das NSAR Celecoxib in dieser Untersuchung keinen signifikant besseren Effekt als Placebo aufwies. Das Fortschreiten der Arthrose (Gelenkspaltverschmälerung) konnte nach 24 Monaten Behandlung mit Glucosamin-HCL im Vergleich zu Placebo nicht gebremst werden (4).

Obwohl nur Glucosaminsulfat eine positive Wirkung auf den Erhalt der Gelenkstruktur zu haben scheint, sollte darauf hingewiesen werden, dass die Verbesserung der Gelenkfunktion nur gering ausgeprägt war, so dass die klinische Relevanz dieser Veränderung derzeit nicht abschießend bewertet werden kann.

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Dosierung

Das in Deutschland als Arzneimittel zugelassene Dona® 750/1500 mg enthält als Wirkstoff Glucosaminsulfat. Als wirksame Tagesdosis werden 1500 mg Glucosaminsulfat angesehen.

Zum Wirkmechanismus liegen plausible Daten vor. In einer tierexperimentellen Untersuchung (6) konnte der Nachweis erbracht werden, dass Glucosamin verschiedene Biomarker des Gelenkknorpelabbaus hemmt und Marker für die Neusynthese von Kollagen stimuliert.

Auch Daten zur Bioverfügbarkeit von Glucosamin nach oraler Aufnahme liegen vor (7, 8). Das heißt, der Wirkstoff wird in ausreichender Menge aus dem Darm resorbiert. Möglicherweise ist die in Studien dokumentierte geringere Wirksamkeit von Glucosamin-HCl im Vergleich zu Glucosaminsulfat durch eine geringere Bioverfügbarkeit im Gelenk zu erklären (8).

In einer weiteren Literaturübersicht im Deutschen Ärzteblatt (2011) wurden die Forschungsergebnisse der vergangenen Jahre zusammengetragen. Dabei kamen die Autoren zu keiner wesentlich anderen Einschätzung zur Wirksamkeit von Glucosamin bei Knorpelschäden als in vorausgehenden Metaanalysen (9):

Glucosamin, ein Bestandteil der Knorpelmatrix, wirkt oral gering antiphlogistisch. Unabhängige, Placebo-kontrollierte Studien fanden keine, andere Studien symptomatische Effekte. Zwei randomisierte, kontrollierte Studien wiesen eine geringe, signifikante Verringerung der Gelenkspaltverschmälerung am Knie-, aber nicht am Hüftgelenk nach. Die GAIT-Multicenter-Studie fand weder eine Verringerung der Gelenkspaltverschmälerung noch eine klinische Verbesserung der Schmerzen und Gelenkfunktion nach zwei Jahren bei Gonarthrose (9).“

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Sicherheit und Verträglichkeit

Die bei der Behandlung mit Glucosamin am häufigsten auftretenden Nebenwirkungen sind Übelkeit, Bauchschmerzen, Verdauungsstörungen, Verstopfung und Durchfall. Insgesamt gilt Glucosamin als gut verträglich.

Bei Patienten, die gleichzeitig Medikamente zur Hemmung der Blutgerinnung einnehmen (Cumarin-Antikoagulantien), sollte die Blutgerinnung überwacht werden.


Diskussion

In kürzlich publizierten Übersichtsarbeiten wurde die Wirksamkeit von Glucosamin bei der Gelenkarthrose zunehmend infrage gestellt (10, 11, 12). Es wurde angemerkt, dass die derzeit empfohlene Tagesdosierung (1500 mg) in vielen Fällen nicht zu wirksamen Gewebespiegeln führt (11). Auch gibt es immer wieder Hinweise, dass nicht alle Glucosamin-Formulierungen gleich wirksam sind. Bisherige Studienergebnisse sprechen für einen günstigeren Effekt von Glucosamin-Sulfat im Vergleich zum Glucosamin-Hydrochlorid. Darüber hinaus scheint nicht für alle Nahrungsergänzungsmittel eine gleichbleibend hohe Qualität gewährleistet.


Fazit

Auf Basis der bisherigen Datenlage kann Glucosamin als Glucosaminsulfat zur Behandlung der Kniegelenksarthrose nur mit Einschränkung empfohlen werden. Voraussetzung ist eine Tagesdosis von mindestens 1500 mg über einen Zeitraum von 6 bis 12 Monaten. Eine Abnahme der Schmerzsymptomatik und eine Verbesserung der Gelenkfunktion sind möglich. Das Fortschreiten der Arthrose kann durch die Behandlung mit Glucosaminsulfat wahrscheinlich nur geringfügig gebremst werden.

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Literatur:


1. Black C, Clar C, Henderson R, et al. The clinical effectiveness of glucosamine and chondroitin supplements in slowing or arresting progression of osteoarthritis of the knee: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2009 Nov;13(52):1-148. Review.

2. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis.N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.

3. The NIH Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT). National Center for Complimentary and Alternative Medicine. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2008;22(1):39-43.

4. Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, et al. The effect of glucosamine and/or chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a report from the glucosamine/chondroitin arthritis intervention trial. Arthritis Rheum. 2008 Oct;58(10):3183-91.

5. Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, et al. Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis.; 2010 Aug;69(8):1459-64.

6. Naito K, Watari T, Furuhata A, et al. Evaluation of the effect of glucosamine on an experimental rat osteoarthritis model. Life Sci. 2010 Mar 27;86(13-14):538-43.

7. Jackson CG, Plaas AH, Sandy JD, et al. The human pharmacokinetics of oral ingestion of glucosamine and chondroitin sulfate taken separately or in combination. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Mar;18(3):297-302.

8. Meulyzer M, Vachon P, Beaudry F, et al. Comparison of pharmacokinetics of glucosamine and synovial fluid levels following administration of glucosamine sulphate or glucosamine hydrochloride. Osteoarthritis Cartilage. 2008 Sep;16(9):973-9.

9. Madry H, Grün UW, Knutsen G: Cartilage repair and joint preservation: medical and surgical treatment options. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(40): 669–77.

10. Sherman AL, Ojeda-Correal G, Mena J. Use of glucosamine and chondroitin in persons with osteoarthritis. PM R. 2012 May;4(5 Suppl):S110-6.

11. Henrotin Y, Mobasheri A, Marty M. Is there any scientific evidence for the use of glucosamine in the management of human osteoarthritis? Arthritis Res Ther. 2012 Jan 30;14(1):201.

12. Miller KL, Clegg DO. Glucosamine and chondroitin sulfate. Rheum Dis Clin North Am. 2011 Feb;37(1):103-18.


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Bromelain zur Behandlung der Gelenkarthrose

 

Wirkt Bromelain schmerzlindernd?

Vermindert Bromelain Gelenkschmerzen?



Hintergrund

Als Bromelain wird ein Extrakt aus der Ananas bezeichnet, der u.a. verschiedene Proteasen enthält, die in vitro und in vivo antiödematöse (abschwellende), entzündungshemmende, antithrombotische und fibrinolytische Wirkungen zeigen.

Neben den Anwendungen bei Kniegelenk- und Hüftgelenkarthrose wird Bromelain auch zur Behandlung von Herzkreislauf-Erkrankungen, entzündlichen Darmerkrankungen und zur Wirkungsverstärkung von Antibiotika eingesetzt (6).

In-vivo-Untersuchungen dokumentieren eine entzündungshemmende und immunmodulierende Wirkung von Bromelain nach oraler Einnahme (8). Eine Übersichtsarbeit aus dem Jahre 2011 kommt zu dem Schluss, dass Bromelain zur Behandlung der akuten Thrombophlebitis (Entzündung von meist oberflächlichen Venen) geeignet sein könnte, da es die Thrombozytenaggregation (Zusammenlagerung von Blutplättchen) vermindert (7).

Bromelain hat analgetische Eigenschaften, die vermutlich das Ergebnis einer direkten Wirkung auf den Schmerz-Mediator Bradykinin sind (9).

Bromelain kann im menschlichen Darm ohne Verlust der biologischen Aktivität aufgenommen werden (9).

Ca. 40 Prozent von oral verabreichtem Bromelain wird aus dem Darm in hochmolekularer Form resorbiert (9).

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Wirksamkeit von Bromelain bei Gelenkarthrose

In einer Literaturübersicht wurden alle bis zum Jahre 2004 erschienen klinischen Studien zur Wirksamkeit von Bromelain bei Arthrose bewertet. Die Schlussfolgerung der Autoren lautet, dass weitere Untersuchungen notwendig seien, um die optimale Dosis zu identifizieren und deren Wirksamkeit zu belegen (1). Erste Studien zeigten zu diesem Zeitpunkt eine vergleichbare Wirkung zu Diclofenac (NSAR) bezogen auf die Schmerzreduktion und auf verschiedene Funktionsparameter. Direkte Vergleichsstudien konnten allerdings keine Überlegenheit gegenüber einer Placebo-Gabe nachweisen.

Im Jahre 2006 wurde eine weitere Untersuchung von Bromelain im Vergleich zu Placebo veröffentlicht (2). Insgesamt wurden 47 Patienten mit mäßig- bis schwergradiger Kniegelenkarthrose über 12 Wochen mit 800 mg Bromelain oder Placebo behandelt. Auch in dieser Studie konnten keine Unterschiede beim WOMAC-Score oder Parametern der Lebensqualität im Vergleich zur Placebo-Gabe dokumentiert werden.

Da für den Einzelwirkstoff Bromelain keine überzeugende Wirksamkeit bei der Behandlung der Gelenk-Arthrose gezeigt werden konnte, wurde in den folgenden Jahren eine Enzymkombination (Phlogenzym) bestehend aus Bromelain, Rutosid und Trypsin zur Behandlung degenerativer Gelenkerkrankungen und Sportverletzungen in klinischen Studien geprüft. Nachdem sich diese Enzymkombination in der Behandlung einer Knöchel-Verstauchung als nicht wirksam erwies (4), wurde eine weitere Vergleichsstudie zu Diclofenac bei Patienten mit Hüftgelenkarthrose durchgeführt. In dieser Studie wurden 90 Patienten entweder mit der Enzymkombination (Phlogenzym) oder Diclofenac behandelt. Nach 6 Wochen Behandlung war die Enzymkombination der Diclofenac-Behandlung in Bezug auf Schmerzen und verschiedenen Funktionsparametern nicht unterlegen (3). Diese Ergebnisse geben einen Hinweis für eine mögliche Wirksamkeit der Enzymkombination. Eine nachfolgende In-vitro-Studie bestätigt zudem den positiven Einfluss von Bromelain auf den Entzündungsprozess (5). Es fehlen jedoch weiterhin kontrollierte Studien, die eine Überlegenheit im Vergleich zur Placebo-Gabe bei der Behandlung der Gelenkarthrose nachweisen.


Dosierung

In der Monographie zum Bromelain wird als optimale Dosis die tägliche Einnahme von 750 bis 1000 mg Bromelain empfohlen.


Verträglichkeit

Vereinzelt können durch den Wirkstoff Bromelain allergische Reaktionen, z.B. Hautausschläge oder asthmaähnliche Beschwerden, ausgelöst werden.


Fazit

Der Nachweis der Wirksamkeit von Bromelain bei der Behandlung der schmerzhaften Gelenkarthrose ist bisher unzureichend. Auch für die Enzymkombination (Phlogenzym) fehlen Studiendaten, die eine Überlegenheit gegenüber der Placebo-Gabe dokumentieren. Im Vergleich zu einer Langzeit-Behandlung mit NSAR (z.B. Diclofenac), die die Gefahr von schwerwiegenden Nebenwirkungen birgt, scheint ein Behandlungsversuch mit Bromelain, trotz der beschriebenen Einschränkungen, bei schmerzhafter Gelenkarthrose gerechtfertigt.


Literatur:


1. Brien S, Lewith G, Walker A, Hicks SM, Middleton D. Bromelain as a Treatment for Osteoarthritis: a Review of Clinical Studies. Evid Based Complement Alternat Med. 2004 Dec;1(3):251-257.

2. Brien S, Lewith G, Walker AF, Middleton R, Prescott P, Bundy R.
Bromelain as an adjunctive treatment for moderate-to-severe osteoarthritis of the knee: a randomized placebo-controlled pilot study. QJM. 2006 Dec;99(12):841-50.

3. Klein G, Kullich W, Schnitker J, Schwann H. Efficacy and tolerance of an oral enzyme combination in painful osteoarthritis of the hip. A double-blind, randomised study comparing oral enzymes with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clin Exp Rheumatol. 2006 Jan-Feb;24(1):25-30.

4. Kerkhoffs GM, Struijs PA, de Wit C, Rahlfs VW, Zwipp H, van Dijk CN. A double blind, randomised, parallel group study on the efficacy and safety of treating acute lateral ankle sprain with oral hydrolytic enzymes. Br J Sports Med. 2004 Aug;38(4):431-5.

5. Fitzhugh DJ, Shan S, Dewhirst MW, Hale LP. Bromelain treatment decreases neutrophil migration to sites of inflammation. Clin Immunol. 2008 Jul;128(1):66-74.

6. Bromelain Monograph. Altern Med Rev. 2010 Dec;15(4):361-8.

7. Ley CM, Tsiami A, Ni Q, Robinson N. A review of the use of bromelain in cardiovascular diseases. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2011 Jul;9(7):702-10.

8. Müller S, März R, Schmolz M, Drewelow B, Eschmann K, Meiser P. Placebo-controlled Randomized Clinical Trial on the Immunomodulating Activities of Low- and High-Dose Bromelain after Oral Administration - New Evidence on the Antiinflammatory Mode of Action of Bromelain. Phytother Res. 2012 Apr 20.

9. Pavan R, Jain S, Shraddha, Kumar A. Properties and therapeutic application of bromelain: a review. Biotechnol Res Int. 2012;2012:976203.



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